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城乡居民基本医疗保险制度政策解读
 
时间:2017-09-19 09:59:00来源:今日房县网 [进入今日房县数字报]

整合城镇居民基本医疗保险制度(以下简称城镇居民医保)和新型农村合作医疗制度(以下简称新农合),是贯彻落实省委、省政府和市委、市政府全面深化改革的重要举措。

为贯彻落实《省人民政府关于城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》(鄂政发〔2017〕9号)、《市人民政府关于城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》(十政发〔2017〕27号)精神,本网以连载的形式,全面解读城乡居民基本医疗保险制度。

一、整合城乡居民医保制度的意义

随着经济社会快速发展,城乡基本医疗保险制度分设、管理分割、资源分散的“三分”格局的弊端逐步显现,重复参保、重复投入、重复建设“三重”问题日益突出。

在新型城镇化进程加速、人口快速老龄化、经济进入新常态等背景下,整合城镇居民医保和新农合两项制度,建立统一的城乡居民医保制度,是推进医药卫生体制改革、实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益的重大举措,有利于推动保障更加公平,有利于实现管理服务更加规范,有利于促进医疗资源的高效利用,有利于促进全民医疗保障体系持续健康发展。

二、城乡居民医保制度的总体要求、基本原则

(一)总体要求。按照“全覆盖、保基本、多层次、可持续”的方针,坚持互助共济、费用共担,以收定支、收支平衡、保障适度、略有结余的原则,建立覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保管理、基金管理相统一的城乡居民基本医疗保险制度,促进全民医保体系持续健康发展。

(二)基本原则。

1、统筹规划、协调发展。把城乡居民医保制度纳入全民医保体系发展和公立医院改革的重要内容,加强基本医保、大病保险、医疗救助等衔接,强化制度的系统性、整体性、协同性。

2、立足基本、保障公平。立足经济社会发展水平、城乡居民负担和基金承受能力,保障城乡居民公平享有基本医保待遇,实现城乡居民医保制度可持续发展。

3、创新机制、提升效能。落实政府责任,完善管理机制,深入推进支付方式改革,提升医保资金使用效率和经办管理服务效能,确保医保基金安全和制度运行平稳。

三、城乡居民医保制度的政策要点

城乡居民医保制度主要政策包括以下五个方面:

(一)统一覆盖范围。

参保对象:除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民,不受户籍限制,均可参加城乡居民医保。

不能同时参加城镇职工医保和城乡居民医保,不得重复享受医保待遇。异地人员在房县参保须提供当地未参保证明。

(二)统一筹资政策。

1、筹资标准。按照个人缴费与政府补贴相结合的方式筹集。2018年度,我县城乡居民医保个人缴费为每人180元(以后年度按国家规定适度调整)。

2、缴费时限。当年的9月1日至次年2月底;享受医保待遇的起止时间为次年1月1日至12月31日。

3、缴费方式。由地税部门负责组织征收,原则以家庭为单位在村(社区)缴纳参保费用。在校学生、在园(所)幼儿原则上以学校(园、所)为单位集中参保登记缴费。

4、三类特定人员缴费资助。对经过有关部门审定的以下对象,县级财政对个人缴费给予适当资助;①特困供养人员、孤儿、最低生活保障家庭成员、丧失劳动能力的残疾人、严重精神障碍患者和计划生育特殊困难家庭夫妻及其伤残子女;②精准扶贫建档立卡贫困人口;③低收入家庭中60周岁以上的老年人和未成年人以及市、县政府批准的其他特殊困难人员。同一人员按就高不就低的原则,只能享受一种资助。

5、年内出生的新生儿参保。新生儿父母任意一方参加城乡居民医保的,新生儿可免缴当年参保费用,自出生之日起享受当年医保待遇,次年以新生儿本人身份参保缴费。

(三)统一保障待遇。

1、门诊医保待遇。普通参保居民在定点医疗机构发生的普通门诊合规医疗费用,累计金额在50元以上450元以下的,医保基金报销50%,限额报销200元,不足限额标准及超出范围的费用自理。

建档立卡贫困户发生的普通门诊合规医疗费用,累计金额在50元以上850元以下的,医保基金报销50%,限额报销400元,不足限额标准及超出范围的费用自理。

参保居民因危、急、重症在门诊紧急抢救期间因抢救无效死亡的,门诊紧急抢救费用比照住院相关待遇支付。

符合门诊特殊慢性病管理规定的参保居民,可享受门诊特殊慢性病待遇(另行规定)。

2、住院医保待遇。

①住院起付线:一级医疗机构200元,二级医疗机构500元,三级医疗机构1000元。

“三无”人员、重度残疾人在惠民医院住院不设起付线,享受低保的重残人员住院不设起付线。

在本市范围内,从上级医疗机构转往下级医疗机构住院的,取消下级医疗机构起付线。

②住院报销比例:参保居民在定点医疗机构发生的政策范围内的住院费用,一级医疗机构按85%比例报销,二级医疗机构按75%比例报销,三级医疗机构按65%比例报销。年度住院报销封顶线10万元。

建档立卡贫困户的住院报销比例在上述基础上提高5个百分点;年度住院报销封顶线12万元。

3、生育待遇。城乡居民医保参保妇女,符合国家生育政策的住院分娩费用实行定额报销,顺产报销400元,剖宫产和多胞胎生育报销500元。

因生育出现妊高(子痫)、产后大出血、产褥感染、前置胎盘、子宫破裂、羊水栓塞、胎盘粘连这7种并发症(其他并发症除外)时,其医疗费用按照所在医院普通住院报销政策报销。

4、转诊转院及跨省(内)异地结算办法。

因病情需要和条件限制需转本市上级、转市外医院治疗的,凭原诊治的定点医院出具诊断证明,报县医疗保险管理局备案后转院,在统筹区外发生的合规住院医疗费用,在个人自付10%后,其余部分按照本地三级医疗机构报销规定支付。

如在异地因病需要住院的参保居民,可持本人社会保障卡和二代身份证在县医疗保险局申请办理异地就医登记备案,在跨省(内)异地定点医疗机构住院治疗后,出院可享受我市城乡居民医保住院报销待遇,直接在异地就诊医院报销医保费用。

5、意外伤害医疗待遇。参保居民本统筹区内非他方责任导致外伤住院治疗的,其医疗费用纳入医保报销,一年内累计支付限额为1万元。本统筹区外外伤不予报销。

6、医保结算范围。执行湖北省统一规定的《城乡居民医保药品目录》、《诊疗项目目录》、《医疗服务设施范围和支付标准》。符合“三个目录”中规定“甲类”支付范围的费用,按城乡居民医保住院报销政策规定支付;符合“乙类”支付范围的费用,个人先自付10%,其余部分再按城乡居民医保住院报销政策规定支付。

7、医保基金不予支付范围。

有下列情形之一的医疗费用,医保基金不予支付:

(1)在国外或港、澳、台地区治疗的;

(2)自杀、自残的(重度残疾人和精神病人除外);

(3)交通事故、意外伤害、医疗事故等由第三方承担医疗费用赔偿责任部分的;

(4)计划生育费用;

(5)按有关规定不予支付的其他情形。

(四)统一医保管理。

城乡居民医保按照“预算管理、基金调剂、风险共担”的原则实行市级统筹,统一筹资标准、统一待遇政策、统一经办流程、统一基金预决算、统一信息系统。

坚持总额预算、过程管理、超支分担、结余留用的原则,实行总额控制管理,推进按病种付费、按人头付费等付费方式。建立“两定”医疗机构考核评价机制和准入退出机制。实施分级诊疗配套政策,完善医保差异化支付政策,适当提高基层医疗机构政策范围内医疗费用报销比例,促进参保居民就近合理有序就医。

(五)统一基金管理。

城乡居民医保基金纳入社会保障基金财政专户,实行“收支两条线”管理。执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度,基金独立核算、专户管理,基金预决算由同级政府批准执行。健全医保信息库,建立医保费用监控预警和数据分析平台,加强医保智能审核和实时监控。强化基金监督和审计,加强预决算管理,严格规范基金支出,确保基金安全完整、平稳运行。

上述政策由房县人力资源和社会保障局负责解释。

责任编辑:毛俊杰 今日评论:
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